当院では、厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」及び「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療記録等の開示を行っています。
開示内容
当院で保管されている診療録（カルテ）、手術記録、検査結果、紹介状（当院から発行したものに限る）等が対象となります。但し、法定保存年限を超えたものについては破棄済みで存在しないものがあります。
開示を請求できる方
- 患者様本人
- 患者様の法定代理人（民法に規定する親権者、未成年後見人、成人後見人等）
- 患者様から代理権を与えられた親族
- 患者様に判断能力に疑義がある場合、現実に世話をしている親族及びこれに準ずる方
- 患者様から診療契約に関する代理権を付与されている任意代理人（弁護士、保険会社等）
- ご遺族（配偶者、子、父母及びこれに準ずる方、法定相続人）
開示請求に必要な書類等
スクロールできます
| 請求者 | 請求書 | 請求者の本人確認書類 | 患者様と請求者との続柄・間柄を証明する書類 （３ヶ月以内発行の原本） | 委任状 （同意書） |
|---|---|---|---|---|
| 1.患者様本人 | 当院様式の請求書 | 運転免許証 ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ 健康保険証 等 | ||
| 2.法定代理人 | 戸籍謄本（親権者の証明として） 成年後見登記事項証明書 等 | |||
| 3.代理親族 | 戸籍謄本 世帯記載の住民票 等 | ○ | ||
| 4.任意代理人 | 公正証書 請求者たる資格を証明する書類 等 | ○ | ||
| 5.ご遺族 | 除籍謄本 等 |
- 請求者の本人確認書類は、住所・氏名・生年月日が記載された公的機関の発行する身分証明書で、なるべく顔写真入りのものをご用意ください。
- 本人確認書類、続柄・間柄を証明する書類等は当院にて確認後写しをいただきますのでご了承ください。
- 委任状（同意書）は任意の様式でも構いません。
- 患者様の判断能力に疑義があり代理で開示請求をされる場合は、医師の診断書や障害者手帳等、本人の状態が確認できる書類をご用意ください。（この場合、委任状は不要です。）
開示請求の手続きについて
まず受付窓口に直接お申し出ください。必要書類等を説明いたします。
必要書類がご用意でき次第、当院へ持参していただくか郵送にてご提出ください。
お渡し方法について
開示請求書等の必要書類を受理してから開示まで２週間程度お時間をいただきます。開示内容によっては前後しますのでご了承ください。
開示の準備ができましたら、請求書に記載いただいた連絡先にご連絡いたします。その際、お渡し方法や日時、開示費用等について確認させていただきます。
非開示となる場合
次の事由に該当する場合は開示できないことがあります。
- 診療録等の法定保存期間（５年）を経過し、破棄されている場合
- 患者様以外からの請求で、患者様本人が開示を希望されない場合
- 開示請求者に、診療録等を求める資格がないと判断される場合
- その他、診療録等の開示を不適切とする事由がある場合
開示費用について
診療情報開示の請求に係る手数料は無料です。
ただし、写しの交付（コピー）、郵送等を希望される場合には、以下の料金をいただきます。
診療録等の写し
白黒印刷（A4サイズ片面）1枚につき ２０円
カラー印刷（A4サイズ片面）1枚につき ５０円
その他の写し
記録媒体により異なるため、後日お知らせいたします。
郵送料
実費
お問い合わせ
ご不明な点等ございましたら、お問い合わせください。
医療法人
滋光会
黒部眼科 住所：西尾市西幡豆町西見影33-1
電話：0563-62-2340
くろべ歯科 住所：西尾市西幡豆町西見影26-1
電話：0563-63-0220